2021年3月15日13时40分左右，武城县供销合作社新华商场发生一起高处坠落伤亡事故，造成1人死亡。

  事故发生后，县委、县政府格外的重视，迅速作出安排部署。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查解决的方法》（省政府令第236号）等法律和法规，2021年3月16日，成立了由县应急局、总工会、公安局、人社局、住建局、市场监督管理局等组成的事故调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，同时聘请相关专家，开展事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、检验测试、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、事故原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了相关的单位存在的问题，提出了对有关事故单位、责任人员的处理解决的建议和事故防范措施。现将详细情况报告如下：

  1．武城县供销合作社新华商场，成立于1992年5月，位于武城县古贝春大街与向阳路交汇处西南侧，营业执照营业范围：日用百货、针织品、五金交电、家用电器、钢木家具、服装鞋帽、棉布、化妆品、干鲜果品、调味品、日用杂品等零售业务。该商场共3层，高度16米，建筑面积为2897.11平方米。一层、二层现为武城县城区嘉诚洗浴中心，三楼出租给武城县广运瑞森服装加工处。

  2．武城县广运瑞森服装加工处（个体工商户），位于武城县历亭西街中段南侧（该道路名称现为古贝春大街），租赁武城县供销合作社新华商场3楼从事服装加工业务。

  3．陈某，男，武城县供销合作社新华商场楼顶防水处理的承包人，在本次事故中死亡。

  武城县广运瑞森服装加工处租赁武城县供销合作社新华商场3楼场地运营后，在商场的建筑物外西南角焊接搭建了用于服装原料、成品的垂直升降运输的装置。

  该装置主体架构采用角铁焊接，架高度约18米（高于建筑物楼顶檐），附于建筑物外半露天布置。装置底部设有1个自制吊笼通过钢丝绳拖动底部吊笼沿垂直方向运载升降货物。升降控制单元设置在3楼，升降控制器悬挂于3楼门口东墙上。

  该起升装置建于2017年4月，所有权属于武城县广运瑞森服装加工处，属于简易自制设备。

  该起升装置用于武城县广运瑞森服装加工处自1楼至3楼往返运输货物，装置的主构架高于建筑物顶檐，框架长期半露天使用已发生轻微变形，导致吊笼已无法超过3楼以上继续提升。3楼货物入口处设有内开门并上锁，门内侧粘贴有“禁止乘人”、“非工作人员禁止使用”等安全警示标志，平时疏于管理，将门锁的钥匙置于锁旁以方便开门。

  新华商场负责人沙某经人介绍，由陈某负责维修商场楼顶防水。经双方口头约定3月16日由陈某雇佣吊车将各类原料（防水油毡、液化石油气瓶、氧气瓶、维修工具等）吊装运输至商场楼顶以完成维修工作。

  2021年3月15日下午13时30分左右，陈维忠驾车携带原材料以及维修工具，带领2名（任某、孙某）工人来到新华商场提前进行实施工程，在未告知任何人的前提下，陈某首先将原料搬入吊笼，然后带领2名工人经楼梯至商场3楼，2名工人通过爬梯登至楼顶，在楼顶西南角用备索等待接取原料，陈某留在3楼的货物入口处，使用涉事装置进行原料升降运输作业。

  约13时35分，陈某擅自打开货物入口门，使用升降控制器将吊笼提升至3楼，手持升降控制器踏入吊笼内部，按动提升按钮意图随吊笼继续升至楼顶檐以上，将吊笼内的原料及工具递给楼顶工人。吊笼继续上升过程中发生卡顿，装置顶部持续卷绕钢丝绳，导致连接处的2个钢丝绳绳夹全部滑脱，吊笼负载失落，陈某随吊笼坠落受伤。

  事故发后，武城县广运瑞森服装加工处负责人李某听到撞击声下楼查看，发现吊笼坠落有人受伤，同时工人任某、孙某自楼顶下至1楼，孙某遂拨打了“120”急救电线”报警电线时许，救护车赶到，将陈某送至武城县人民医院救治。15日晚，经抢救无效，因失血性休克死亡。

  事故发生后，一是当日武城县供销合作社联合社向新华商场下达了停产停业通知，要求新华商场停止一切经营活动进行停业整顿，利用三天时间全面排查经营区域内的所有安全事故隐患，并加强对承包的社有资产的单位（瑞森服装加工处、百姓大浴池）安全生产的监督管理；二是2021年3月16日，武城县供销合作社新华商场向武城县广运瑞森服装加工处下达了停产通知，要求：武城县广运瑞森服装加工处即日开始停产整顿，将涉事升降装置即刻停电封存，停止运行，待事故处理完毕后限期拆除。

  陈某，男，武城县供销合作社新华商场楼顶防水处理的承包人，在事故中死亡。事故造成直接经济损失折合人民币约140万元。

  通过勘察鉴定事故现场，查阅武城县公安局对涉事人员的询问笔录和现场勘验笔录，并询问事故发生时现场人员等多方取证，充分讨论研判，查清了事故发生的经过，事故原因分析结果如下：

  维修人员陈某违章作业，擅自变更口头约定的原实施工程的方案（包括施工时间、地点、物料运送方式等），私自使用存在安全风险隐患的设备设施，并无视现场警示标志，踏入货物升降吊笼内部随货物强制起升，造成设备损坏人员坠亡，是本次事故发生的直接原因。

  1．武城县供销合作社新华商场主体责任落实不到位。（1）未建立安全生产责任，未建立安全生产管理制度；（2）未按照县供销合作社要求制定本单位安全生产大排查大整治工作方案，未有效督促武城县供销合作社新华商场承租户开展安全风险隐患排查工作；（3）与武城县广运瑞森服装加工处签的承包协议没有涵盖安全管理的内容；（4）未建立外来实施工程人员管理制度，未与外来实施工程人员签订安全管理协议，未对外来人员开展教育培训等安全管理工作。

  2. 武城县广运瑞森服装加工处涉事的自制设备结构简陋，工作人员未将非工作状态的设备断电，设备防护门虽已经落锁，但将钥匙置于防护门旁边，不能有效防范他人私自动用设备。

  3．武城县供销合作社作为新华商场主管部门，应该依据有关法律法规推进武城县供销社新华商场的安全生产工作，指导供销系统内相关的单位加强安全生产管理。武城县供销合作社未能全面、细致的开展相关安全工作，存在落实安全监管责任不到位的问题。

  4．武城县广运街道办事处落实属地安全生产监管责任不到位。武城县广运街道办事对武城县供销合作社新华商场和武城县广运瑞森服装加工处负有安全生产属地监管职责，未有效督促企业制定本单位的安全生产大排查大整治工作方案并严格开展安全生产自查工作，未对武城县供销合作社新华商场开展安全生产监督检查。

  经调查认定，武城县供销合作社新华商场“3.15”人员受伤或死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

  1．陈某，男，群众，武城县供销合作社新华商场楼顶防水处理的承包人，在施工全套工艺流程中存在多次违章作业，擅自改变口头约定的原实施工程的方案，无视现场警示标志，野蛮施工，私自使用位于武城县广运瑞森服装加工处的起升装置，导致了发生坠落事故。对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

  2．沙某，男，党员，武城县供销合作社新华商场法定代表人，未按照法律和法规要求，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，给予沙汉俊处上一年年收入30%的罚款，建议由武城县纪委监委对其进行诫勉谈话。

  1．武城县供销合作社新华商场。武城县供销合作社新华商场作为发包方未全面落实安全生产保障责任，对该事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予人民币35万元罚款的行政处罚。

  2．武城广运瑞森服装加工处。武城县广运瑞森服装加工处安全管理上的水准较低，设备日常维护保养不及时，未能发现设备缺陷带病运行，且工作人员违反操作规程未将非工作状态的设备断电，钥匙保管不善置于门锁旁，致使外来人员能够私自启动设备，商场和服装加工处的工作人员均未能及时有效地发现，对该一般生产安全事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予人民币30万元罚款的行政处罚。

  1．武城县供销合作社。作为新华商场主管部门，工作不细致、不全面，落实管理责任不到位。按照党政同责的有关要求，建议责成武城县供销合作社向武城县委县政府作出深刻书面检查，并在全县范围内通报批评。

  2．武城县广运街道办事处。落实属地安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有一定责任。按照党政同责的有关要求，建议责成武城县广运街道党工委向武城县委做出深刻书面检查，广运街道办事处向武城县人民政府做出深刻书面检查，并在全县范围内通报批评。

  为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

  按照安全生产专项整治三年行动和隐患大排查大整治工作部署要求，结合当前安全生产工作的严峻形势，有关部门和单位要始终树牢“生命至上、人民至上”的底线思维，警钟长鸣，切实提高责任感、使命感和紧迫感，汲取事故教训，积极采取有力有效措施，全力确保我县安全生产形势平稳运行。

  各单位和企业要加大安全生产管理监督力度，加强对外来实施工程人员的安全管理和对制度执行的监督检查。要全面落实企业主体责任，全面查找各项安全管理制度及执行情况、各级安全生产管理人员素质和技能、责任落实和工作作风等方面存在的问题，实现闭环管理，要加强外包安全管理，对外包人员强化教育培训、现场作业安全、技术交底等方面检查。加大对外包工作的全过程检查、监督和管理，强化工作联系人的职责落实，审核外包队伍施工资质，规范安全协议、加大对外包队伍和人员的安全监管，坚决克服麻痹思想，侥幸心理，全面加强安全管理。

  一方面要加大对生产经营单位的安全生产行政处罚力度，另一方面对检查不到位、排查整治走过场的单位，将按照相关规定进行约谈，问题严重的移交县纪委监委严肃追责。

  1．涉事企业应持续认真排查，集中整改各层面存在的安全风险隐患。武城县供销合作社新华商场和武城县广运瑞森服装加工处应认真学习安全生产法律和法规，建立健全各项安全生产管理制度、操作规程等管理制度，建立健全“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系。夯实安全基础工作，提高安全管理上的水准。从设备设计、采购、接受、检验、安装、使用等各环节以及员工安全意识、组织体系、安全管理、培训教育、安全风险防控、隐患排查治理等各方面的深层次排查分析，全面总结吸取事故教训，坚决避免类似事故的发生。

  2．企业应落实整改措施。做到“四定”（即定整改措施、定责任人、定资金落实、定整改完成期限）。涉事起升装置应立马停止使用，限期拆除。

  3．武城县供销合作社新华商场和武城县广运瑞森服装加工处应完善对外来实施工程人员、临时作业人员等相关方的安全管理制度和程序规定，包括承包方资质审查、签订安全责任书、安全教育培训、现场安全技术交底、施工全过程安全监管等，企业各级人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

  在全县范围开展同类场所安全生产大检查，排查并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

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